MarjattaTeirila

Sote vai soteko?

 

Sote-uudistus on tällä hallituskaudella ollut keskeinen aihe sekä mediassa että poliittisessa kädenväännössä. Median uutisoinnin mukaan rintamalinja on oikeiston ja vasemmiston välillä.  Toisaalta, puoluerajoista riippumattomista, kriittisistä asiantuntijalausunnoista on myös valmistelun edetessä alettu uutisoida yhä tiheämmin. Paineet sote-uudistukseen on perusteltu kansallisesti ja paikallisesti, mutta samalla muistuttaen, että kaiken taustalla ovat globaalit paineet ja niiden virrassa mukana pysymisen pakko, mikäli hyvinvointiyhteiskunta mielitään pelastaa (Pekurinen 2014).

 

Kansallisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisen tarpeella on kolmen vuosikymmenen takaiset historialliset juurensa. 1980-luvun lopulle asti, muiden muassa, opetuksen järjestämistä ja valvontaa koskeva päätösvalta oli valtiollisilla elimillä. Kesäkuussa 1988 annettiin laki, jossa vapaakuntakokeiluun liitettäville kunnille sallittiin oikeus poiketa osasta silloisen kuntalain mukaisista säännöistä ja määräyksistä (L718/1988, L592/1989). Kokeilu oli määritelty aluksi kolmivuotiseksi. Sitä jatkettiin edelleen 1992 seuraavaksi kolmivuotiskaudeksi. Kokeiluun osallistuvien kuntien määrä lisääntyi nyt 56 kunnasta 250 kuntaan. Tarkoituksena oli siirtää toimi- ja päätösvaltaa valtiolta kunnille ja siten joustavoittaa päätös- ja lupamenettelyjä kunnissa ja kuntainliitoissa (HE 97/1992).

 

Vapaakuntakokeilun myötä kunnissa siirrettiin hallintoa ja päätöksentekoa hierarkkiassa alaspäin. Kunnat saivat mahdollisuuden käynnistää omia organisaatiomuutoskokeilujaan.  Pysyvinä muutoksina ennakoitiin toteutuvan muunmuassa joidenkin opetustoimen, nuorisotoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen kokeilujen. Hallinnon keventämiseen ja päätösvallan siirtämiseen keskusjohtoisesta paikalliseksi liittyi myös valtakunnallisesti lakisääteisten toimintojen valvonnan korvaaminen seurannalla ja määräysten ohjeistuksilla (HE97/1992). 

 

2000-luvulle tultaessa havahduttiin väestörankenteen muutokseen, jonka suunta oli toki ennakoitu, mutta muutoksen jyrkkyyttä ja nopeutta ei. Työssä olevan ikäluokan suhteellinen koko pieneni ja laskennallinen huoltosuhde muuttui huolestuttavasti yhä enemmän kuntien kantokykyä heikentävään suuntaan. Alueellisen epätasa-arvon todettiin lisääntyvä, terveyserojen kasvavan ja kustannusrakenteen muuttuvan yhä enemmän sosiaali-ja terveysmenopainotteiseksi. Alettiin kaavailla sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamista kuntahallinnon asiantuntemusta vankemman tietopohjan varaan. Sote-uudistuksen tavoitteiksi asetettiin palveluiden tehostaminen, joustavuuden lisääminen, tasa-arvoisempi saatavuus, terveyserojen pienentäminen, kustannustehokkuus ja näiden kautta kolmen miljardin euron säästötavoite budjettiin. Keskeisimpänä käynnissä olevassa keskustelussa onkin nyt näiden tavoitteiden toteutumismahdollisuuksien realistisuus (Lammintakanen  2017).

 

Sote-uudistuksen tavoitteena on palvelujen sujuvoittaminen ja sellainen väestön hyvinvoinnin lisääminen, josta arvellaan palvelun tarpeen vähenevän niin, että sote-alan ammattilaisista - ennusteiden vastaisesti -  ei tule pulaa, ja myös kustannukset saadaan hallintaan. Samalla voidaan myös turvata sote-palveluiden saatavuus jatkossakin (Lammintakanen  2017, STM  2016).    

 

Sote-uudistuksen suunnittelun käynnistämistvaiheessa sote-palveluita tuotetaan sekä julkisella sektorilla että yksityisten tuottamina palveluina. Sosiaali- ja ennaltaehkäisevien palveluiden tuottamisessa myös kolmannen sektorin rooli on merkittävä. Lakisääteinen vastuu sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluiden osalta on kunnilla. Erikoissairaanhoidosta vastaavat kuntayhtymät. Kunta ja kuntayhtymät voivat joko tuottaa palvelut omissa yksiköissään tai hankkia ne ostopalveluina joko toisiltaan tai yksityisen sektorin toimijoilta. Palvelun tuottajien ja tarjoajien kirjo on moninainen. Niihin kuuluvat niin yksityiset terveysalan ammatinharjoittajat kuin suuret, monikansalliset lääkäriasemaketjut sekä työterveyspalvelujen että yleis- ja erikoislääkäripalveluidenkin tuottajina, mukaan lukien tietysti erilaiset tutkimus- ja terapiapalvelut. Kunnissa on palvelujen toimeenpanosta vastaavana vähintään yksi monijäseninen toimielin, usein lautakunta, jonka tehtäviin voi kuulua myös varsinaisten sosiaali- ja terveydenhuollon vastuualueiden lisäksi erilaisten ennaltaehkäisevien käytäntöjen toimeenpanosta huolehtiminen (Lammintakanen  2017,  L1326/2010, L738/2002). 

 

Sote-palveluiden rahoitus on nyksyisellään monikanavainen. Kunnat keräävät varoja verotuksen kautta ja vähäisinä asiakasmaksuina. Sosiaali- ja terveypalveluiden rahoitukseen osallistuvat lisäksi työnantajat, Kansaneläkelaitos sekä valtio ja Raha-automaattiyhdistys muun muassa erilaisten projektirahoitusten ja terveyttä edistävien toimijoiden kautta. Valittavissa on myös yksityisten terveydenhuoltopalveluiden käyttö, joka on käytännössä omakustanteista, huolimatta palveluihin nykyisellään saatavasta muodollisesta Kela-korvauksesta (Lammintakanen  2017, Miettinen 2017). 

 

Sote-uudistuksessa on tarkoitus siirtää terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden järjestämisvastuu  perustettaville maakunnille, joilla ei ole verotusoikeutta. Valtio kerää sekä verojen että muiden lähteiden kautta tulevat terveydenhuollon varat ja jakaa ne maakuntien käyttöön. Tarkoitus on, että kansalaisten verokuorma ei nouse, koska kuntien lakisääteisistä velvoitteista yli puolet poistuu. Vastaavasti oletetaan kunnallisverotuksen pienentyvän. Valtiorahoitteiselta, yksikanavaiselta, järjestelmältä odotetaan kustannussäästöä, joka palvelutarpeen edelleen lisääntyessä hillitsisi kulujen kasvunopeutta. Rahoitusintegraation kustannusvaikutuksista on kuitenkin esitetty hyvinkin erilaisia arvioita (Lammintakanen  2017, Miettinen 2017, THL2016).

 

Sunnitelman mukaan sote-palveluiden järjestämisen integraatio toteutetaan siten, että toiminnan järjestämisvastuu alueittain, eli jokaisessa maakunnassa, on yhdellä ainoalla taholla. Sosiaalihuollon palvelut tuodaan terveydenhuoltopalveluiden rinnalle siten, että kumpikin palvelumalli on tarvittaessa välittömästi saatavilla. Näin toteutuu myös palveluiden integraatio. Potilasturvallisuuden lisäämiseksi toisaalta turvataan lähipalvelut, joita tukee 500 liikkuvaa ensihoidon yksikköä. Terveyskeskuksissa on kiireellinen vastaanottotoiminta arkisin, iltaisin ja viikonloppuisin. Laajasta ympärivuorokautisesta päivystyksestä huolehtii seitsemän keskussairaalaa. Toisaalta kootaan vaativamman erikoissaaraanhoidon tehtävät suurempiin yksiköihin. Näitä ovat viisi yliopistollista keskussairaalaa, joiden niidenkin kesken tehdään vaativimpien toimenpiteiden osalta valtakunnallinen, pitkälle erikoistuneen hoidon keskinäinen työnjako. Kuntoutussairaaloita, joissa ei ole ympärivuorokautista erikoisalapäivystystä, kuuluu suunnitelmaan kaksi (Lamminatakanen 2017, STM  2016, THL 2016).  

 

Maakunnille kuuluu parantavien ja kuntouttavien sote-tehtävien lisäksi vastuita myös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä tarjoamalla asiantuntemustaan kuntien käyttöön.  Niillehän viimekäden vastuu kuntalaisten hyvinvointia ylläpitävien elinolosuhteiden luomisesta kuitenkin jää. Kuntien tulee sisällyttää kuntastrategiaansa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen suunnitelmat, joiden toimeenpanosta vastaavat teemakohtaiset työryhmät. Tavoitteet ja tehtävät ovat toimialakohtaiset, mutta toimialojen väliset hankkeet toteutetaan moniammatillisissa työryhmissä. Kunnan hyvinvointijohtamiseen kuuluu hyvinvointiosaamisen koulutus, siihen liittyvistä henkilöresursseista huolehtiminen ja tiedon keruu jatkuvalla seurannalla kuntalaisten terveydestä ja hyvinvoinnista. Näistä raportoidaan maakuntatasolla alueen hyvinvointikertomuksessa (Lammintakanen 2017, STM  2017). 

 

Sote-palveluita ohjataan nyt, ja tullaan uudistuksen toteuduttuakin ilmeisesti ohjaamaan, sekä suoraan palvelutarjonnan reusrssiohjauksella että asiakkaiden talous- ja informaatio-ohjauksella.  Koska sote-järjestelmä on osa demokraattisesti rakentunutta yhteiskuntajärjestystä, ohjauksen perusteet ovat väistämättä poliittiset. Vain toteutustapa on valittavissa. Asiakkaiden ohjailtavuus puolestaan riippuu siitä, kuinka paljon sote-palvelujen käytön valintaan tarpeellista tietoa ja ymmärrystä kuntalaisilla on. Käyttöä ohjaa tietysti myös se onko varaa valita julkisen ja yksityisen sektorin palveluntuottajien välillä. Suotavaa tietysti olisi huolehtia, asiallista informaatiota jakamalla, asiakkaiden valmiudesta tehdä hyviä valintoja ja toisaalta huolehtia lupa-, valvonta- ja sääntöohjauksella tarjottavien sote-palveluiden tasa- ja korkealaatuisuudesta (Lammintakanen  2017, Miettinen 2017, Pirhonen & Pulkki 2016) . 

 

 Palveluiden valvonta on organisoitu Suomessa hierarkkisesti kolmelle tasolle, valtakunnalliselle (STM, THL, Valvira, Fimea, eduskunnan oikeusasiamies), alueelliselle (aluehallintovirasto) ja paikalliselle (kunnan hallitus, valtuusto, tarkastuslautakunta). Valvonnasta kuultavina toimijoina etukäteisvalvonnassa ovat lupa- ja valvontaviranomaiset (Valvira, Fimea ) jälkikäteisvalvonnassa viranomaiset (Eduskunnan oikeusasiamies,THL, Fimea ym.) sekä yksittäiset asiakkaat ja organisaatiot kuten potilasjärjestöt. EU:n jäsenenä ja myös muiden kansainvälisten sopimusten kautta suomalaisen terveydenhuollon  palvelujärjestelmän on noudatettava niihin kytkeytyviä kansainvälisiä standardeja sekä globaalilla että EU-tasolla (Lammintakanen  2017, Pekurinen 2014).

 

Asiakkaiden valinnanvapaus sisältyy suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään nykyisel-läänkin julkisten terveydenhuoltopalveluiden osalta. Valittavissa on perusterveydenhuollon palveluyksikkö, jonka asiakkaaksi sitoudutaan vuodeksi kerrallaan. Erikoissairaanhoidon yksiköt voidaan valita mistä tahansa valtakunnallisesti, kun valinta tehdään lähettävän lääkärin kanssa yhdessä. Yksityisten palveluiden, pääosin omavastuinen, valinta on luonnollisesti myös mahdollista. Sellaisissa kunnissa, joissa ovat palvelusetelit käytössä, nykyinenkin valinnanvapaus voi sovituilta osin ulottua myös yksityisen sektorin tarjoamiin palveluihin (THL 2017, Pöysti 2016).  

 

Valinnan mahdollisuuksia on sote-uudistuksen edetessä kaavailtu lisättäväksi vaiheittain. Vuosina 2019 - 2020 perustason hoitoa järjestävä yksikkö on asiakkan itsensä valittavissa. Seuraavassa vaiheessa, 2021 - 2022, maakuntiin voidaan perustaa laajan palveluvalikoiman sote-keskuksia, ja vihdoin 2023 valinnanmahdollisuuksien pitäisi toteutua täysimääräisinä. Kokeiluhankkeita on  jo 2017 - 2018 meneillään eri puolilla Suomea. Samalla kehitetään terveystietojärjestelmiä valintojen tueksi. Kaikkiaan asiakkaiden valittaviksi suunnitellaan sisällytettävän sote- ja suuryksiköt koko maan laajuisesti. Mahdollisesti yksityisten tuottamat palvelut olisivat valittavissa maksusetelien turvin. Vaihtoehtoina olisivat myös maakunnan palveluita tuottavan liikelaitoksen eri toimipisteet. Lisäksi mahdollisuuksien mukaan pyritään ottamaan huomioon asiakkaan toivomus koskien pääsyä jonkun tietyn ammattihenkilön asiakkaaksi. Myös väliaikaisilla asuinpaikkakunnilla on  kiireellista hoitoa saatavilla. Kiireettömään hoitoon on mahdollista hakeutua ulkomaillekin (Pöysti 2016).

 

Se mitä sote-uudistuksella on kirjattu tavoiteltavaksi, on kiistatta tavoittelemisen arvoista: hyvinvoinnin ja terveyserojen kaventaminen huolehtimalla palveluiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, työterveyspalvelut kaikille riippumatta työsuhteen laadusta, toimivammat palvelut toimintatapoja muuttamalla  ja hallinnon sujuvoittaminen lisäämällä kansalaisten suoria vaikutusmahdollisuuksia. Kun tämä kaikki vielä toteutetaan lisäämällä kustannustehokkuutta niin, että budjetin kasvuennusteesta voidaan pelkästään sote-palveluiden osalta säästää kolme miljardia, alkaa visio kuulostaa vähän liiankin hyvältä. Eniten arveluttaa se, että koko sote-kenttä - ja samalla myös koko suunnitelma rakenteiden muuttamiseksi - on sekä tietopohjaltaan että siihen perustuvan vallan kautta fokusoitunut pyydystämään terveys-, hyvinvointi- ja sosiaalisia ongelmia jo olemassa olevina ja vastaisuudessakin tulevina ilmiöinä. 

 

Kyky korjata ongelmia on tietysti välttämätöntä. Yhtä tärkeää olisi kuitenkin keskittyä hyvinvoinnin ja hyvinvointiosaamisen edistämiseen ja ylläpitämiseen, sekä käyttää siihen liittyvää tietoa johtamisessa tasa-arvoisena korjaavan terveystietämyksen kanssa. Tämän elementin painotus suunnitelmassa jää kuitenkin toissijaiseksi ja pitkälti kunnallisen asiantuntemuksen ja päätöksenteon vastuulle (Lammintakanen  2017, Pöysti 2016). 

 

Maakuntauudistusta perustellaan suunnitelmissa sillä, että kun päätöksiä korkeaa tietoatsoa vaativissa asioissa tehdään liian pienellä väestöpohjalla, asiantuntemusta vaativimpaan päätöksentekoon ei millään riitä kaikkiin kuntiin. Samaa ajatusmallia tukee johdonmukaisesti maakuntamallia mukaileva hierakkinen pyramidirakenne vaatimustason kasvamisen myötä. Sikäli tilanteen voidaan odottaa kehittyvän nykyistä paremmaksi korjaavien sote-palveluiden osalta. Sen sijaan ennaltaehkäisyssä ja hyvinvoinnin ylläpitämisessä suunta pelottaa. Jäähän kuntiin päätäntävalta opetuksen ja koulutuksen sekä kaiken ikäisten kulttuurin ja harrastamisen mahdollisuuksien ylläpitämisestä. Näiden hyvinvointia tukeviin päätöksiin tuskin myöskään voidaan silloin odottaa paikallisen tietopohjan riittävän. Epätasa-arvo, ainakin näiltä osin, lisääntyy, jos päätöksentekoa ohjaa poliittinen eturyhmäajattelu (Lammintakanen 2017, Eloranta 2015). 

 

Nykyistä maakunta- ja sote-uudistusta perustellaan melkoisen samoin argumentein kuin taannoin vapaakuntamallia sitä luotaessa. Vapaakuntakokeilun edetessä vankka asiantuntijamiehitys valtiollisissa hallitusvirastoissa tuntui uusissa olosuhteissa liian raskaalta ja kalliilta, joten alakohtaiset, kapea-alaiset erityisosaamisalueet säästettiin tarpeettomina pois silloisesta keskushallinnon virkamieskunnasta.  Arveltiin tasa-arvon lisääntyvän, kun päätöksenteko siirrettiin lähemmäs kuntalaisten arkea. Ei osattu ennakoida, mitä seuraisi siitä, että päättäjien tietotaso ei paikallisesti ollut yhdenmukainen kaikkialla. Tiedon epätasa-arvo johti kuitenkin hyvinvoinnin epätasa-arvoon )HE 97/1992(. 

 

Tilanteen korjaamiseksi ollaan nyt tekemässä hallinnollista peruutusliikettä, valitettavasti vain liian vähän. Ennen vapaakuntien aikaa myös koulu-, opetus- ja sivistystoimi sai tuntea valtiovallan asiantuntijuuden suojaa. Kun niiltä kiistetään asianatuntijuuden status, samalla niiden merkitys hyvinvointi- ja elämänhallintaosaamisen välittäjinä jätetään kuntapäättäjien armoille. Samalla heikennetään edellytykset todellisilta, tietoon perustuvilta sote-palveluiden valintamahdollisuuksilta ja kasvatetaan epätasa-arvoa palveluiden käyttäjien välille (Miettinen 2017, Pekurinen 2014).  

 

Kaikkiaan sote-uudistuksen nykyvaihe tuntuu aika sekavalta. Sen lopputulos riippuu pitkälti toteutustavasta ja valittavien johtajien sekä tiedollisen asiantuntemuksen riittävyydestä että kyvystä ja halusta hallinonalojen väliseen, rakentavaan yhteistyöhön. Tämä on erityisen tärkeää siksi, että ilmeinen peruutusliike vahvistaa kyllä valtiollista asiantuntijakontrollia korjaavan terveydenhuollon, muttei muiden hyvinvointia ylläpitävien toimintojen osalta läheskään riittävästi (Lammintakanen 2017, Pekurinen 2014).   Toivoa sopii, että kysymyksessä on koteloitumisvaihe, jonka jälkeen esille lehahtaa helein siivin kaikki uudistukselle asetetut toiveet toteuttava perhonen sen sijaan, että kuoreen jäisi suurin kustannuksin elinkelvottomaksi vatkattua biomassaa.  

 

LÄHTEET

HE97/1992. Hallituksen esitys Eduskunnalle vapaakungtakokeilun jatkamisesta ja kokeilua koskevien lakien muuttamisesta. www.finlex.fi

Eloranta Jarkko. Vapaakuntakokeilussa vaanii epätasa-arvon vaara. 10.6.2015. (www.jhl.fi)

Lammintakanen Johanna. Luennot Itä-Suomen yliopistossa opintojaksolla Katsaus palvelujärjestelmiin ja eettisiin kysymyksiin 6.2. - 31.3. 2017

L592/1989. Laki vapaakunnan oikeudesta poiketa eräistä säännöistä ja määräyksistä. (www.finlex.fi)

L718/1988. Vapaakuntakokeilusta annettu laki. (www.finlex.fi)

Miettinen Ville. Emeritaprofessori Briitta Koskiaho-Cronström: Valinnanvapaus synnyttää kahden kerroksen väkeä. Kuntalehti 3/2017.

Pekurinen Markku. Sote-uudistus mahdollistaa järjestelmän perinpohjaisen uudistamisen onnistuminen riippuu toimeenpanosta. Talous ja yhteiskunta 4/2014.

Pirhonen Jari, Pulkki Jutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon perusarvojen jäljillä - avuntarpeen ja riippuvuuden tunnustaminen vanhuspalveluissa. Janus vol. 24(3)2016, 251-264.

Pöysti Tuomas. Maakunnan ja kunnan rooli hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. 13.10.2016. STM. (www.alueuudistus.fi)

Sosiaali- ja terveysministeriön sivut (https://www.stm.fi)

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sivut (https://www.thl.fi/fi/web/sote_uudistus/)

 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

3Suosittele

3 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (2 kommenttia)

Käyttäjän VesaLevonen kuva
Vesa Levonen

Meillä on unelma, mutta sen toteuttaminen ja täytäntöönpano huomioon ottaen perustuslaki sekä sille asetetut tavoitteet onkin sitten se jutun juuri, jota ei ole helppo ratkaista. Kukaan ei pysty sanomaan eikä edes tiedä, miten tämä kaikki hienolta ja kauniilta kuullostava kokonaisuus toteutettaisiin niin, ettei mentäisi ns. ojasta allikkoon. Kiitos blogistille tästä pitkästä, mutta kiinnostavasta asiantuntija lähteistä koodusta kirjoituksesta, joka sisälsi hieman historian havinaa menneistä tapahtumista.

Käyttäjän MarjattaTeirila kuva
Marjatta Teirilä

Kiitos kiitoksista, mutta tunnustan syyllistyneeni asiantuntijanäkemysten synteesiin ja sen luovaan tulkintaan. Aikoinaan jo vapaakuntakokeilua käynnistettäessä aloin uumoilla, etteivät seuraukset ole ihan niin auvoisia ja idealistisesti demokratiatavoitteita toteuttavia, kuin lain laatijat kaiketi vilpittömästi uskoivat. Valitettavasti taannoiset madonlukuni sittemmin toteutuivat. Siksi mielestäni kannattaisi sote-uudistus ottaa vieläkin järkevään tarkasteluun ja pysäyttää kokonaan maakunatuudistushankkeet tuhlaamatta enempää niitä varoja, jotka olisivat tuiki tarpeen hyvinvointiyhteiskunnan pitämiseksi edes henkitoreissaan. Varoittavaksi esimerkiksi voitaneen tulkita mitä YLE uutisoi Siun sotesta 6.6.2018

Toimituksen poiminnat